输卵管切除致残谁担责？

樊斌杰


　　2005年3月1日，刘某因阴道流血数天不止，到穆某个体诊所治疗。穆某给其开了3天抗炎止血口服药，并嘱有情况及时复查。3月4日，刘某到穆某处复诊，穆某为其行宫内诊刮术，并将刮出物送××县人民医院作病理检验。该次诊刮术的临床诊断为慢性子宫内膜炎？功血；病理诊断为发育不全的分泌期宫内膜。4月11日，刘某到××县妇幼保健所行B超检查，超声提示：盆腔积液（少量），该所医生在血检报告学上填诊刮术后宫内感染，并载门诊用三天药，抗炎对症治疗三天不见效住院治疗。5月12日，刘某到××县人民医院行三维彩超检查，检查部位：子宫附件。超声描述：膀胱充盈，子宫前位，形态大小正常，实质回声尚均匀，内膜线居中清晰，内膜厚0.3cm，宫颈内口上方见直径0.8cm囊性回声团一枚，边界清。双侧附件区未见明显异常回声团。盆腔内未探及异常血流征象。超声提示：宫颈纳氏囊肿。5月23日，刘某入××省妇幼保健院住院治疗，入院诊断：腹痛原因待查，盆腔炎？5月26日在该院行数码电子阴道镜系统检查。图像表现：宫颈轻度糜烂，醋酸白色上皮，腺开口，诊断意见：慢性宫颈炎。6月14日出院。出院诊断：盆腔炎。7月12日，刘某诉活动时患下腹部坠胀痛20余天再入××省妇幼保健院住院治疗，初步诊断：1、双附件炎；2、子宫肌瘤。7月19日，该院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双输卵管切除术。手术记录单载，术前诊断：腹痛原因待查；术后诊断：①子宫肌瘤；②双输卵管积水。术后，离体组织送病检。7月22日，病理检验报告单载，病检号353537；病理诊断：（子宫）平滑肌瘤；（双侧）输卵管充血。7月13日，刘某出院。出院诊断：1、双输卵炎；2、子宫肌瘤。8月15日，刘某以穆某行宫内诊刮术属非法行医，且行诊刮术公然违反医学常规。该行为引起宫内感染、盆腔炎，导致双侧输卵管切除是其必然结果理由向××县人民法院提起诉讼，要求穆某和××县妇幼保健所承担赔偿责任，诉讼中原告申请追加了××省妇幼保健院为被告。9月15日，××县人民法院委托××医学院司法医学鉴定所对刘某双侧输卵管切除与穆某与其施行宫内诊刮术有无因果关系进行鉴定。9月27日该所受理委托，29日出具了（活）鉴字第050927215号鉴定书。鉴定书在检查过程与检查所见栏记述：“重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润”。在分析说明栏记述：“根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎病的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定认为：刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮片并未引起感染）；其输卵管切除的原因并不是输卵管感染。因此，刘某输卵管切除与施行宫内诊刮术无因果关系。” 2006年3月28日，××县人民法院作出（2005）×民初字第615号民事判决，由被告穆某返还原告刘水梅手术费50元，由被告××妇幼保健院赔偿原告刘某伤残赔偿金60477.12的40%即24190元。刘某不服上诉。9月19日，××市中级人民法院委托该市司法鉴定中心对××省妇幼保健院为刘某的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。2007年4月13日，该中心出具了×司鉴中心 [2006]临鉴字第403号鉴定书，该鉴定书记述：“本案存在临床诊断与病理诊断不符问题，对此原因与后果应作具体分析。院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。”11月9日，××市中级人民法院作出（2006）×中民一终字第154号民事判决，驳回上诉，维持原判。刘某不服申请再审。2008年6月6日，××市中级人民法院裁定，本案由本院另行组成合议庭进行再审。再审后，于9月8日作出（2008）×中民再终字第11号民事判决，由原审被上诉人穆某返还原审上诉人刘某手术费50元，并赔偿刘某医疗费13003.74元，赔偿刘某伤残赔偿金10%即6047.71元，共计19101.45元。
　　××市中级人民法院再审时认为：刘某在穆某处行宫内诊刮术后，其一直腹痛并一直采取抗炎治疗，且病情不见好转，在省妇院第一次住院治疗时，其诊断结论为“腹痛原因待查，盆腔炎？”那么，刘某的腹痛是否是穆某行宫内诊刮术行为引起的呢？相关医疗资料介绍：输卵管卵巢炎常有一定病因存在。如曾行输卵管通气手术或其他宫腔内操作。子宫腔手术操作无菌技术不严密等情况可能会将病原带入宫腔。而慢性间质性输卵管炎为急性间质性输卵管炎的慢性炎症病变，可见双侧输卵管增粗、纤维化，临床表现为附件增厚或条索状增粗。镜检输卵管各层均有淋巴细胞，浆细胞浸润。穆某在原一审时虽然提供了××县卫生防疫站“医疗机构消毒效果监测报告单”，证明其个体诊所卫生情况达标，但穆某诊所的诊疗科目是“中西医结合”，该检测报告只能证明穆某个体诊所的卫生情况符合“中西医结合”的卫生要求，而穆某为刘某所作的宫内诊刮术属于妇科手术范畴，该检测报告不能证明穆某个体诊所卫生条件符合妇科手术的卫生标准。综合刘某曾在穆某诊所行宫内诊刮术后刘某一直腹痛，且一直采取抗炎治疗，在省妇院诊断结论为盆腔炎，以及输卵管切除后其病理切片经××市司法鉴定中心解释为“非炎症性病理改变”等情况分析，可以认定刘某行宫内诊刮手术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症。对于宫内诊刮术与双侧输卵管炎症之间的因果关系，本院认为根据《民事诉讼证据规则》的规定，应由医疗机构（本案中即行医人穆某）承担举证责任。穆某明知自己没有进行妇科手术的资质，却还为刘某行宫内诊刮术，其医疗行为及主观上均存在过错，并且已经造成刘某患有急慢性输卵管炎症的损害后果，且穆某没有就自己医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行举证，因此应由穆某承担不利后果，穆某应对刘某治疗双侧输卵管炎症所发生的费用承担赔偿责任。原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某输卵管切除造成的七级伤残的人身损害后果，因穆某为刘某行宫内诊刮术造成了急慢性输卵管炎症，在抗消炎治疗无效的情况下，刘某才到省妇院进行治疗，最后在省妇院做了双侧卵管切除手术，虽然原××医学院司法医学鉴定研究所的鉴定结论表明穆某宫内诊刮术与刘某切除无因果关系，但穆某的诊疗行为与刘某双侧输卵管切除具有一定的关联性，因此，可适当判穆某对刘某的七级伤残承担10%的赔偿责任。笔者认为××市中级人民法院认定的上述事实错误，且对责任的处理违反民事责任构成要件规则。具体理由如下：

一、××市中级人民法院再审认定刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症错误

1、××市中级人民法院再审时把“双侧输卵管增粗、纤维化”理解为慢性间质性输卵管炎的表征，且该表征为急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变。而××市司法鉴定中心在法院质证时将刘某的双侧输卵管增粗、纤维化表征解释为“非炎症性病理改变。”且法院对鉴定机构的上述解释予以采信。笔者认为法院把“非炎症性病理改变”视为“急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变”，明显错误。

2、原××医学院司法医学鉴定研究所重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润。根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎症的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定人认为刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。法院再审时对该鉴定机构的鉴定结论予以了确认。××司法鉴定中心在鉴定书中指明“院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。可法院再审时，对两鉴定机构阐述的事实视而不见，或见而不理，而自行主观臆断地认定“刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗炎治疗后转为慢性输卵管炎症”。笔者认为该认定明显错误。

二、再审认为“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当”错误

　　××省妇幼保健院切除刘某梅的输卵管之事由为输卵管炎，而刘某请求穆某赔偿是其诊刮术引起输卵管感染导致炎症。切除与诊刮之间的因果关系，必须以感染（炎症）作为因果链条。炎症是切除的近因，诊刮是切除的远因。要确定远近必须以近因为桥梁或纽带。原××医学院司法医学鉴定研究所在鉴定“刘某双侧输卵管切除与穆某为其施行宫内诊刮术有无因果关系时必须以近因感染（炎症）为基础。如果近因不存在，那么远因就更不存在。鉴定机构在鉴定过程中已经明确肯定刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。从逻辑学的角度说，这是一个三段论：输卵管因炎症而切除，诊刮术未引起输卵管感染即输卵管无急慢性炎症，所以诊刮术与输卵管切除无因果关系，也就是说输卵管因炎症而切除是一个假命题。而法院再审时，却只见森林不见树木，把一个因果链条上的两个事实进行孤立化。并由此认定“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查与其刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当。”笔者认为，此种认定显然错误。

三、法院再审时以行为与结果有关联性判决穆某承担10%的责任错误

　　民事责任构成应当具备四个要件：侵权行为、损害事实、主观过错、侵权行为与损害事实之间的因果关系。特殊情形不考虑主观过错，但另外三个要件必须具备，缺一不可。本案法院已认定穆某的行为与刘水梅的损害无因果关系，但判决时却以有“关联性”为由判决穆某承担10%的责任，笔者认为该种处理方法显然违反民事责任构成规则，是错误的。
　　综上事实和理由，笔者认为：1、穆某为刘某施行宫内诊刮术并未引起感染（见《活体检查》鉴定书分析说明 ）；2、刘某双侧输卵管无急慢性炎症(见（活）鉴定第0509272154号鉴定书分析说明和×司鉴定中心[2006]临鉴字第403号鉴定书)；3、××省妇幼保健院的临床诊断双附件炎、输卵管炎与病理诊断（双侧）输卵管充血不符（见×司鉴中心[2006]临鉴第403号鉴定书）；4、输卵管切除的原因不是输卵管感染（见《活体检查》鉴定书）；5、刘某残疾是输卵管切除造成的，而非施行诊刮术造成的。由此，穆某对刘某的残疾损害不应承担赔偿责任，刘某的残疾损害赔偿责任只能由××省妇幼保健院承担。



（樊斌杰—江西东太律师事务所律师）

江苏省连云港市人民政府办公室


连政办发〔2008〕33号

　
连云港市政府办公室关于转发市建设局连云港市预拌砂浆管理规定的通知



各县、区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：
市建设局《连云港市预拌砂浆管理规定》已经市政府同意，现转发给你们，请认真遵照执行。



二○○八年三月二十日


连云港市预拌砂浆管理规定

（市建设局 2008年3月）

第一条 为了全面推广预拌砂浆，推动建筑业科技进步，提高工程质量，改善城市环境，根据《国务院关于做好建设节约型社会近期重点工作的通知》(国发〔2005〕21号)和《商务部公安部建设部交通部质检总局环保总局关于在部分城市限期禁止现场搅拌砂浆工作的通知》（商改发〔2007〕205号）等相关规定，结合本市实际，制定本规定。
第二条 在本市市区范围内从事预拌(干拌、湿拌)砂浆生产、销售、运输、使用、管理的单位和个人，须遵守本规定。
第三条 本规定所称预拌砂浆生产企业，是指专门生产供应建设工程使用砂浆的企业。所称预拌砂浆分干、湿两种。干拌砂浆是指由专业生产厂家生产，经干燥筛分处理的细集料与无机胶结料、矿物掺合料和外加剂按一定比例混合而成的一种颗粒状或粉状混合物(包装形式分散装或袋装)；湿拌砂浆是指由水泥、砂、保水增稠材料、水、粉煤灰或其他矿物掺合料和外加剂等按一定比例拌制后，用搅拌运输车运至使用地妥善储存，并在规定时间内使用完毕的砂浆拌合物。所称建设工程，是指一般房屋建筑工程及市政、公用、园林、交通、水利等建设工程。
第四条 连云港市建设行政主管部门(以下简称市建设行政主管部门)负责预拌砂浆生产、销售、运输、使用的监督管理。
市发展和改革、经贸、公安、国土、规划、城管、交通、水利、环保、物价、工商、质量技术监督等部门应当根据各自职责，配合市建设行政主管部门依法对预拌砂浆生产企业的建立、生产、销售、运输和使用进行监督管理。
第五条 预拌砂浆生产企业的设立由市建设行政主管部门会同市发展和改革、国土、规划、环保、工商等部门根据城市规划、土地政策、建设规模以及区域道路交通状况和环境保护等要求进行定点。各相关部门密切配合，严把市场准入关，保证预拌砂浆产品质量，保障建筑工程预拌砂浆供应，避免盲目投资造成资源浪费。
第六条 设立预拌砂浆生产企业，应当按照企业设立条件到工商行政主管部门登记注册，领取营业执照后，按照生产要求进行设备安装、调试。具备生产要求时，到市建设行政主管部门办理企业备案登记。
第七条 预拌砂浆生产企业应当有健全的管理制度和完善的质量控制体系，制定相应的应用技术规程，严格按照国家标准和规范组织生产。在标准化管理、计量管理、工序控制、质量检测等方面严格执行有关规定，定期进行原材料质量检测和预拌砂浆拌和物的各项性能检测，确保原材料和预拌砂浆产品质量。预拌砂浆生产企业应当积极采用新技术、新工艺、新材料，在确保产品质量的前提下，优先选用粉煤灰、脱硫灰渣和运用钢渣、工业尾矿等一般工业固体废物制造的人工机制砂，以减少对天然砂的使用。
第八条 预拌砂浆生产企业须全部使用符合标准的散装水泥。干拌砂浆生产企业，要配置必要的储存、运输设施，干拌砂浆产品的散装设施能力须达到70%以上。预拌砂浆生产企业生产的预拌砂浆，应当接受相关部门依法实施的质量监督管理。
第九条 预拌砂浆的价格由预拌砂浆生产企业根据自身的生产条件和市场情况确定，定期报市价格行政主管部门和市建设工程造价管理机构备案。
第十条 销售预拌砂浆，供需双方应当签订书面合同，合同明确预拌砂浆的品种、包装形式、数量、强度、砂子粒径、水泥品种、外掺剂品种以及价格、交货时间和地点、双方的权利义务、违约责任、解决争议的方式等，供需双方应当严格履行合同。
干拌砂浆须出具出厂合格证及检测数据报告。湿拌砂浆运抵施工现场时，供需双方须共同做好验收记录，并按国家和行业相关标准，现场制作试块，作为湿拌砂浆强度的评定依据，砂浆的检测频率执行国家和行业相关规定。
第十一条　预拌砂浆运输车辆为工程特种车辆，应当分别到市公安、交通管理部门办理车辆注册登记、营运等手续。交通和公安部门应当结合本市实际，研究制定预拌砂浆运输车辆在市区通行措施，加强对车辆运输装载行为的监管，防止车辆超限超载。
第十二条　市区规定范围内新建、改建及扩建的建设工程（以下统称“建设工程”）应当使用预拌砂浆，禁止现场自行搅拌砂浆，具体范围由市建设行政主管部门根据情况另行划定，报市政府批准后执行，并应当适时进行调整。
第十三条　建设工程施工企业应保证施工现场道路平整、畅通，为预拌砂浆运输车辆提供通行便利。
第十四条　建设单位和建设工程施工企业不得向不具备预拌砂浆生产资格的企业购买预拌砂浆。
第十五条　市建设行政主管部门要编制预拌砂浆预算定额，以便于建设、设计、施工单位将预拌砂浆纳入工程预算。
第十六条　依法招标的建设工程，招标人或招标代理机构应将使用预拌砂浆列入招标文件作为投标的必备条件，投标人应将使用预拌砂浆费用列入投标报价。
市建设工程招标投标管理部门在对招标文件备案管理时应当对是否使用预拌砂浆进行审查。
第十七条 建设单位在申请办理建设工程质量安全监督手续时，须出具使用预拌砂浆的书面供销合同或其他有关材料。
第十八条 在禁止现场搅拌砂浆区域内的建设工程，不得在施工现场设置搅拌机，不得堆放砂、石、水泥等建筑材料。
第十九条　违反本规定的，由市建设行政主管部门和公安、国土、规划、城管、交通、环保、工商、质量技术监督等部门依据各自职责依法予以处理。
第二十条　各县可参照本规定执行，也可根据本规定制定具体实施办法。
第二十一条　本规定自2008年4月1日起施行。